Role Play technique in group development interaction optimization at young Romanian- a pilot study 

Gina Chiriac, Mihaela Chraif, Coralia Chiriac

Role Pay is a very well-known technique used in trainings, group development interaction, and many others domains.

The objective of the study is to highlight improvements in group development interaction optimization at young Romanian gained in integrative psychotherapy working groups.

The method: The participants were 38 youngsters, aged between 21 and 28 years old (m= 24.36; S.D.=2.08), rural and urban areas, male and female students at social and behavioral sciences from different faculties from Bucharest.  The instruments: Locus of control Scale and Group Development Interaction Optimization Scale (Chiriac & Chraif, 2012).

Results: By using evidence-based methods focused on group development interaction optimization in integrative psychotherapy, statistically significant differences were obtained for the Locus of control Scale and Group Development Interaction Optimization Scale (p<0.05).

Conclusions: The Role Play technique in group development interaction optimization has successfully results by involving in verbal, nonverbal and performances tasks the participants. Hence beside theoretical framework in group development, Role Play action involves participants in interactive games optimizing their abilities and skills for interactions and relations.

 Keywords: interactive Role Play, group development interaction optimization, integrative psychotherapy.

Using behaviorally anchored rated scales in measuring integrative psychotherapist core competences

 

Gina Chiriac, Mihaela Chraif, Coralia Chiriac, Mihai Aniţei

Evans şi Gilbert (2009) mentioned core competences for integrative psychoterapist. These competences are are basic integrative psychotherapist abilities and skills for aquiring high performaces in psychoterapy.  Mentioned authors evidence the following competences: to monitorize the therapy progress; to be empathic, to creat a secured environment, to show sincerity, receptivity, self acceptance and many others developed in the present paper. Defining competencies is important both for the Organization and for the therapist as well. Competencies are forward-looking in the same way with the development of globalization Chraif, Aniţei (2011). Either in organizations or in therapy competencies provide a sound basis for consistent and objective performance standards by creating shared language about what is needed and expected by the client. Core competences can be measure by different types of scale. Analyzing previous Behavioral Anchored Rating Scales Maiorca showed the following 8 steps in developing them:

  • Step 1. Gathering Critical Incidents;
  • Step 2. Sorting Critical Incidents into Categories;
  • Step 3. Analyzing Categories;
  • Step 4. Developing Critical Incidents;
  • Step 5. Scale Retranslating;
  • Step 6. Developing Numeral Scale Values For Critical Incidents;
  • Step 7. Preparing Final Instrument Draft;
  • Step 8. Reliability, Pretesting And Debugging.

In this way, applying Maiorca steps as for other types Behavioral Anchored Rating Scales any evaluator can use the BARS approach to evaluate any psychoterapist in order to highlite the levels of competenced achieved.

Keywords: Behavioral Anchored Rating Scales, Integrative Psychoterapy, core competences, Critical Incidents.   

 

International Conference on Psychology

PSIWORLD 2011

Bucharest – ROMANIA

27-30 October 2011

 

RESILIENCE TO STRESS EVIDENCE BASED IMPROVEMENTS IN INTEGRATIVE PSYCHOTERAPY WORKING GROUPS


Mihai Aniţei, Mihaela Chraif, Gina Chiriac

University of Bucharest, Asociaţia Română de Psihoterapie Integrativă

Problem statement: Stress can be produced by real or imagined stimuli that are perceived to threaten an person physical and mental well-being. Hence, some individuals are capable to adapt more efficiently than others. Based on the concept of neuroplasticity previous studies highlighted that there is a dynamic relationship between mind activity and brain structure. In this way integrative psychotherapy practiced in working groups evidence significant improvements of resilience to stress at the workplace.

Purpose of Study: To highlight improvements in resilience to stress gained in integrative psychotherapy working groups.

Method: The participants were 83 adults, age between 35 and 48 years old (m= 40.27; S.D.=4.39), rural and urban areas, male and female, credit departments in three banks from Romania, Bucharest and Brasov. The instrument was The Romanian Scale of Resilience to Occupational Stress (SROS) (Aniţei, Chraif & Chiriac, 2011). The scale is composed of 4 global scales (Occupational Stressors, Emotional Reactivity Scale, Level of Tolerance, and Self-efficacy and Adaptability to Stressors) and 12 subscales.

Hypothesis: There is statistical significant difference between the experimental group based on integrative psychotherapy and the control group in resilience to stress evidence based improvements.

Findings and Results: The inter-item reliability of each global scale and subscales was statistically significant for both experimental and control group (r>0.700). Applying Man Whitney nonparametric test for independent groups the research hypothesis has been confirmed (p<0.05).

Conclusions and Recommendations: Using evidence based methods in integrative psychotherapy the resilience to stress in working groups showed improvements at the workplace.

 

Jurnalul European de Psihoterapie Integrativa

S-a scris relativ putin despre utilizarea postei electronice ( e-mail) in practica psihiatrica (in special in psihoterapie dinamica), fiind acordata atentie recomandarilor medico-legale (Silk&Yage, 2003; Person & Beck 2003) , consimtamantul informat (Recupero &Rainey , 2005), aspectelor economice( Tang & Helmeste, 2000), cercetarilor asupra rezultatelor psihoterapiei, si realizarea terapiilor inalt structurate, pe baza de manual.

Dincolo de domeniul psihiatriei exista o literatura substantiala despre impactul social al e-mailului. De la introducerea e-mailului inspre impactul social al e-mailului. De la introducerea e-mailului in 1961 ca parte a proiectului demostrativ de la Massachusetts Institute of Tehnology , aceasta a reprezentat , dupa cum se poate demonstra, o forta de democratizare, aducand contributii majore la activitate serviciilor de sanatate publica. O cautare in baza de date Pub Med dupa cuvintele “E-mail si psihiatrie” duce la 332 de articole , cu o gama ce se intinde de la utilizarea emailului in planificarea campaniilor de eradicare a malariei in Africa de Est, la organizarea schimbului de ace SanFrancisco, pana la reunirea membrilor care sustin politic candidatii la presedentie. Cercetatorii din stiintele sociale au studiat e-mailul ca forma de ” capital social” 1995 si a adoptat pentru studiile clinice de cercetatori ai sanatatii publice precum Kawachi 1999, ca un instrument ieftin, larg disponibil, care poate fi utilizat de oricine, inclusivv de cei cu resurse economice reduse. De exemplu, e-mailul poate fi accesat dintr-o biblioteca publica sau de la un Internet Caffe intr-o zona de razboi saraca in resurse. A fost studiata utilizarea populara a site-urilor Internet, cum ar fi MySpace si Facebook, si , desi aceasta lucrare indica grupari dupa diferite afilieri, printre care rasa, varsta , religie, educatie, si statut economic , se poate demonstra ca interactiunile prin e-mail permit o formare mai rapida a alientelor de-a lungul altor axe, cum ar fi hobby-uri comune- sau mai relevant pentru medicina si psihiatrie, suferinte comune.

Data fiind importanta e-mailului in stabilirea formala si informala a grupurilor de sustinere pe Internet, care se extine de la o sala de chat despre distrofia miotonica la table de mesaje si site-uri cu referinte pentru diagnostice obisnuite si rare, e-mailul poate fi considerat un mijloc de crestere a accesului la tratamentul psihiatric si la psihoterapia individuala. El poate fi un instrument pentru ” psihanaliza practica” si pentru a scoate psihanaliza ” in afara cabinetului, in lume”.

Inainte de moartea sa, in iunie 2006, Dr Edward Messner de la Massachusetts General  Hospital a condus regulat module de psihiatrie pentru rezidentii in psihiatrie din sectia spitalului. El avea fata de email o perspectiva foarte diferita decat cele descrise mai sus, sustinea foarte ferm ca e-mailul nu trebuie utilizat niciodata pentru a comunica cu un pacient. El interzicea raspunsul la e-mailurile primite de la pacienti – oricare ar fi fost circumstantele in care apareau acestea. Primirea acestora nu trebuia confirmata utlizand acelasi mediu, ci personal , sau, daca nu exista aceasta oportunitate, prin telefon ( si prin aceste mijloace doar daca era absolut necesar). In conceptia dr Messner, atunci cand o terapie personala avea loc si siguranta pacientului putea fi evaluata in timp real, neconfirmarea sau lipsa de raspuns la un email primit de la pacient era o optiune perfect rezonabila.

Cazul 1

Cu cateva zile in urma, Dl. F, un barbat homosexual in varsta de 43 de ani, care locuieste intr-un oras de provincie din Nevada, (populatie 800) a aflat vestea ca este HIV pozitiv. Nu avea istoric psihiatric si reusise in activitatea profesionala ca grafician . Dl F. se mutase inapoi in oras pentru a economisi bani, a-si ingriji mama in varsta de si a se recupera in urma unei dezamagiri sentimentale. Este capabil sa continuie cariera sa foarte productiva prin intermediul telecomunicatiilor. El nu este ” departe ” de cei din oras si asa cum i-a spus unui prieten din Chicago la un telefon de noapte, “e-mailul este linia vietii mele”. Tocmai obtinuse adresa de email a unui terapeut renumit din Chicago, care avea formare medicala si psihanalitica si care era specializat in probleme legate de homosexualitate si gen. Ca student la universitate , dl F citise cateva carti de psihoterapie, inclusiv ” The Velvet Rage”, cateva extrase din eseurile lui Freud si Jung si obtinuse o specializare secundara in psihologie. Era interesat sa inceapa imediat o e-terapie in care sa corespondeze cel putin o data pe saptamana cu terapeutul. In efortul de a distinge de la vestea diagnosticului sau, chiar cautase pe siteurile online care vindeau mobila o canapea de psihanalist folosita pe care intentiona sa o instaleze in subsolul casei mamei sale si pe care sa se intinda in timp ce ii scria terapeutului pe telefonul Blackberry in timpul sedintelor.

Cazul 2

D-na. A este o femeie americana de 48 de ani, nascuta in Irak, care programase sa se intoarca in Irak cu sotul ei- un exportator- importator, care coopera cu armata SUA- si fiica ei in varsta de noua ani. Nu stia cat timp ea si sotul ei vor sta in Irak, dar anticipa ca nu mai mult de 3 luni. In Irak, dna A. fusese profesoara la colegiu, iar in SUA fusese tutore de limba araba. Engleza ei era excelenta si fusese in psihoterapie psihodinamica cu acelasi psihanalist ( care era de etnie indiana si avea o educatie musulmana) timp de 8 ani. In cursul terapiei descoperise ca o ajuta scrierea unui jurnal. Dna A, solicitase tratament cand implinise 40 de ani si medicii ii spusesera ca o tulburare cardiaca facea ca incercarea de a ramane insarcinata pentru a doua oara sa fie nerecomandabila. In parte datorita educatiei sale si a credintelor religioase, ii era extrem de dificil sa accepte ca ar putea avea doar un copil. Intoarcerea in Irak atragea in mod inevitabil sentimente amplificate de depresie si neajutorare. Isi reamintea statutul ei cu privire la sarcina si se confrunta cu simptome de tulburare de stres posttraumatic determinate de faptul ca a fost martora la bombardarea unei case cu 10 ani in urma. Unchiul ei murise in acel bombardament si ea suferise o leziune cerebrala minora, fiind lovita de o bucata de lemn care cazuse, ceea ce ii produsese o pierdere de memorie imediat dupa eveniment. ( rezultatele tomografiilor fusesera normale).

La cateva saptamani dupa ce ajunsese in Irak, dna A i-a trimis psihiatrului  sau un email de la Internet Caffe din Bagdad. Deoarece consilierul pe care isi propusese sa il consulte la spitalul Ibn Sina Hospital fugise in Iordania, dna A spera sa-si continuie terapia prin e-mail, ori de cate ori putea avea acces la Internet.

Cazul 3

T. o fata in varsta de 17 ani, urmase o psihoterapie psihodinamica in ultimii 2 ani. Initial, T. era deprimata, pastra secretul cu privie la faptul ca isi provoca singura taieturi si arsuri si avea rezultate slabe la scoala. Progresase in ultimul an si isi exprimase dorinta de a utiliza Instant Messenger ( I-M) si e-mailul regulat pentru comunicarea cu terapeutul ei intre sedinte, ” atunci cand inca ma mai simt anxioasa sau inspaimantata de un test sau ceva de moment care va trece, prin urmare, nu e nevoie sa telefonez” . Trimisese mesaje timp de cateva luni fara sa existe un incident, mesaje care, intotdeauna, erau aduceri la zi cu privire la anumite evenimente, care ar fi o intalnire, un succes la scoala, o intalnire cu parintii. Dincolo de un ocazional “Grozav” sau ” Sa vorbim mai mult despre asta in sedinta”, terapeutul a simtit ca nici un raspuns la aceste IM nu parea justificat. In ultimele saptamani mesajele au devenit ceva mai frecvente, desi inca neutre in continut, terapeutul inca neraspunzandu-le. Recent, terapeutul a primit urmatorul I-M:” Chiar m-ai ranit si sunt speriata”, o afirmatie pe care terapeutul a interpretat-o ca fiind o urgenta si i-a raspuns prin telefon – dar pacienta a refuzat sa vorbeasca in timpul acelei convorbiri telefonice sau in timpul terapiei.

Timp, loc, spatiu, figura si gratie

Aceste cazuri dezvaluie putine dintre riscurile utilizarii e-mailului pentru terapie- de la pretul mare al ruperii confidentialitatii ( daca, asa cum s-a intamplat in cazul 1, emailurile au fost trimise accidental catre adrese gresite, compromitand un pacient care incerca sa-si mentina private orientarea sexuala si statutul HIV) si pana la fisuri in alianta de tratament care pot fi introduse sau largite de e-mail ( asa cum s-a intamplat cu adolescenta vulnerabila din cazul 3).

Cu cat examinam mai atent potentialul pentru probleme al oricarei utlizari a e-mailului in psihiatrie , utlizam si o formula care pare mnemotehnica:” Timp, loc, spatiu, figura si gratie.” Acesta se construieste direct pe categoriile de limite si violare a limitelor care apar in
“timp”, “loc si spatiu” asa cum au fost descrise de Gutheil si Gabard ( 1993). Temele suplimentare ale discutiei includ ” persoana” si ” tangibilitatea” asa cum au fost dezvoltate in teoria literara si psihoanaliza. Acest cadru urmareste sa se adreseze lipsei din literatura identificata de Peterson si Beck( 2003) despre discutia ” variabilelor si proceselor dinamice ale comunicarii electronice”.

Timp si E-mail

Esentiale pentru limita psihanalitica a “timpului” sunt urmatoarele:

• durata de timp limitata pentru o sedinta data,

• un acord prealabil cu privire la frecventa sedintelor ( orice schimbare fiind discutata cu atentie si deliberata )

• programarea sedintelor conform unui anumit standard, al unei definitii larg acceptate a orelor de activitate pentru practicarea psihoterapiei ( i.e nepresupunand, de bicei, orele zilei rezervate somnului sau altor activitati personale sau intime.)

Alte limite de timp includ incheierea formarii psihiatrice si ” incheierea fortata” realizata de rezidentii absolventi cu pacientii lor din psihoterapie, incheieri ale tratamentului determinate de alte cauze, cum ar fi mutarea pacientului si ” concedierea” unui pacient pentru refuzul sau incapacitatea de a utiliza consecvent timpul de tratament alocat. Intarzierile la o sedinta sau la mai multe sedinte ofera de asemenea material pentru analiza , dat fiind faptul ca tratamentul este legat de timp.

E-mailul submineaza aceasta limita in multe moduri, unele dintre ele neffind evidente. De la utilizarea sa din ce in ce mai raspandita din anii 80., emailul are elemente distinctive care arata momentul de timp in care emailul a fost trimis. Adresa de mail este de asemenea distincta, deseori demarcand accesul profesional sau de acasa la e-mail. Primind un e-mail, pacientului i se da ocazia de a arunca o privire asupra modului in care psihiatrul isi petrece timpul in afara sedintei- oferind o ” dovada” din viata reala care, uneori, ar putea sustine impredictibil diferite fantezii cu privire la intervalul de timp in care terapeutul nu este conectat la internet sau la lipsa acestuia. Pentru un pacient psihotic, e-mailul poate estompa granitele dintre ganduri si realitate, dintre dorinte si raspunsurile reale ale celuilalt individ, dintre eu si lumea externa. In activitatile cotidine, ca si in psihoterapie, pentru pacientii schizoafectivi , de exemplpu, probleme legate de utilizarea e-mailului au fost semnalate in literatura de specialitate .

Emailul a inceput sa fie legitimat ca sursa de material clinic si ca un mod de a evalua starea mentala a pacientului ( asa cum se vede in studiile recente ale textelor e-mailurilor scrise de pacienti care se auto-mutilieaza, de exemplu in Whitlock, 2007). Calea catre o violare a limitei de timp poate incepe cu sentimentul terapeutului ca e-mailul va oferi ” mai mult material” si prin adoptarea unei atitudini de laissez-faire fata de emailuri nesolicitate de la pacienti curenti.

Cu toate acestea , ambiguitati interpersonale importante nu lipsesc din materialul e-mailului, in ciuda vivicitatii si ” claritatii” superficiale a cuvintelor vizibile pe ecran. Ambiguitatile e-mailului graviteaza in jurul intentiilor care scrie, tonului si ritmului. Toate acestea pot fi importante pentru terapie si au implicatii serioase pentru siguranta pacientului . Intentiile psihoterapeutului care scrie un email pot fi cu adevarat obscure pentru pacient datorita conciziei e-mailului, extragerii lui dintr-un context de a da si a primi in timp real si al dificultatii de a determina ce tip de raspuns ar fi de asteptat in cazul unor e-mailuri sau IM-uri al pacientului care nu par a fi urgente. Ca in cazul 3, lipsa unui raspuns din partea terapeutului la un I-M sau e-mail dat poate fi traita de pacient ca dureroasa, in ciuda unui tipar de lipsa de raspuns care fusese considerat acceptabil sau chiar preferabil in trecut. In mod similar, intentiile pacientului pot fi neclare in comunicarea prin e-mail, de exemplu despre ganduri suicidare cronice pe care pacientul nu intentioneaza sa le puna in act si pe care nu ar simti nevoia sa le exprime daca nu ar exista disponibilitatea si “aspectul de permisiune acordata” al e-mailului. Alte intentii, cum ar fi ganduri de a-i rani pe altii, pot sa nu fie exprimate direct via e-mail, ci indirect, asa cum se intampla intr-o caracterizare extremista sau paranoida a celorlalti care, retrospectiv, poate prezenta semne ale ideatiei homicidare. E-mailul s-ar putea sa furnizeze dovezi suficiente pentru actiunea legala de a proteja pacientul sau tinta gandurilor distructive ale pacientului, insa poate fi utilizat dupa ce incidentul a avut loc pentru a-l face responsabil pe cliniticianul care a primit acel e-mail.

Pe langa activarea transferului si oferirea unei cai pentru proiectie, e-mailul poate actiona si ca mediu pentru contratransfer in raport cu limitele de timp. Psihiatrul sau terapeutul are sarcina de a mentine o separare mentala intre timpul profesional si cel personal intr-un mod diferit de cel din timpul orelor de sedinta clar demarcate. Intensitatea situatiei de a fi implicat, chiar daca nu in mod fizic, in timpul activitatii terapeutice, poate fi seductiva – mai ales pentru un terapeut caruia ii place scrierea expresiva sau care, prin utilizarea e-mailului in afara orelor de program, se simte constincios, validat drept un clinician devotat, sau este gratificat de faptul pacientul recunoaste importanta terapiei punand ceva in scris.

In cele din urma, tempoul simptomelor comunicate de un pacient prin e-mail poate fi greu de sesizat, in special daca o escaladare ( i.e. trimiterea catorva mesaje intr-un interval redus de timp) reprezinta distresul intalnirii tacerii ( si al absentei si indisponibilitatii percepute) si nu o escaladare a unui plan al actiunilor distructive. Unii pacienti vor fi capabili sa-si structureze utilizarea e-mailului pe baza intelegerii faptului ca e-mailurilor nu li se va raspunde cu aceasi frecventa ca apelurilor telefonice. Alti pacienti s-ar putea sa nu se adapteze bine acestei diferente sau s-ar putea sa nu fie capabili sa faca o predictie a intensitatii transferului lor cu privire la faptul ca e-mailurilor lor nu le s-a raspuns imediat.Data fiind dificultatea de a ordona diferite aspecte dinamice in intersubiectivitate, e-mailul poate crea si o “pauza” inutila, dand pacientului sentimentul nerealist de “animatie suspendata” ( pentru a folosi o formulare din tratamentul unui pacient schizoid prezentat de Lingiardi si un fals sentiment de ” retragere psihica” din travaliul dificil al analizei si din suportarea emotiilor dureroase si conflictuale implicate in intersubiectivitate. Prin urmare, o diferenta importanta intre e0mail si telefin este faptul ca o convorbire telefonica se desfasoara intr-un ” timp real” comun ( si, prin urmare, intr-un spatiu analitic, limitat in timp) in timp ce emailul nu face acest lucru.

Patentat in 1876, telefonul precede psihanaliza si a fost intotdeauna un mijloc potential al comunicarii pacient-medic in psihiatrie. O cautare in PubMed dupa criteriul ” telepsihiatrie” a adus 183 de articole. Activitatea extensiva desfasurata in acest domeniu include studii randomizate ale eficacitatii terapiei desfasurate pe baza de manual ( cum ar fi terapie cognitiv- comportamentala TCC, terapia prin expunere prelungita si studii de comparare cu terapii fata-in -fata desfasurate pe baza de manual) ghiduri pentru telepsihiatrie ale detinutilor din inchisori comparate cu interactiuni fata-in-fata, interventii telefonice de urgenta in cazul consumatorilor de substante fara acces la servicii de detoxifiere ci victime ale violentei domestice. Mai recent, cercetatorii au studiat impactul videoconferintelor in terapia cognitiv-comportamentala cu pas intre e-mail si telefon care pastreaza avantajul unui acces sporit.

Asa s-a intamplat cu e-mailul, utilizarea mai incidentala sau logistica a apelurilor telefonice trebuie sa fie distinsa de ” teleterapie” ca mijloc principal al comunicarii terapeut-pacient. Putini ar fi cei care ar reclama utilizarea convorbirilor telefonice pentru schimbarea sau stabilirea orei de sedinta, obtinerea unor clarificari concise cu privire la planurile de asistenta medicala si pentru urgente psihiatrice sau medicale. Totusi, utilizarea apelurilor telefonice pentru ” verificari” sau ca suplimente ale psihoterapiei personale in prezenta pot ilustra unele dintre problemele potentiale ale utilizarii e-mailului. Asa cum a descris Linnehan ( 1993) utilizarea telefonului ca parte a psihoterapiei in tratamentul tulburarii de personalitate de tip borderline este importanta pentru prevenirea suicidului si minimizarea spitalizarilor repetate si este o modalitate la care terapeutii care practica terapie comportamentala dialectiva ( TCD) se angajeaza de la inceput. Sunt stabilite cateva conditii:

  1. Telefonul este folosit in principal pentru urgente, cum ar fi ideatie suicidara sau homicidara.
  2. Clientii ( asa cum sunt numiti pacientii in TCD) trebuie sa utilizeze telefonul in situatii lipsite de urgenta numai daca sunt pregatiti sa primeasca ” coaching” limitat in timp, orientat pe sarcina, destinat sa ii ajute sa treaca de un obstacol specific, limitat in timp ( i.e. ” o noapte grea in care sunt atat de manios pe sora mea , incat ma gandesc sa-mi fac rau”) si,
  3. Terapeutul trebuie sa comunice intr-un mod ” real” propriile sale limite si modurile in care extinderea activitatii terapeutice in afara sedintelor programate poate pune terapeutul sub riscul unui sindrom “burn-out” si, in cele din urma, poate interfera cu terapia.

 

In acest mod foarte structurat, cugetat si transparent al utilizarii telefonului in cadrul unei terapii conduse pe baza de manual, exita un acord clar intre client si terapeut ca telefonul nu va fi mediul unei activitati de lunga durata. Exista de asemenea si un element al teoriei relatiilor de obiect in modelul TCC modificata al lui Linnehan, care permite terapeutului ce practica terapie comportamental-dialectiva sa creeze un mediu de sustinere si o constanta a obiectului, fiind disponibil pentru ” choaching” la telefon. Pacientul este instruit ca va fi sunat inapoi intr-un interval de timp convenit de comun acord care se intinde intre o ora si 24 de ore si ca telefonul nu va dura mai mulde de un interval stabilit anterior de comun acord, de obicei nu mai mare de cinsprezece minute.

In acest model, telefonul are un avataj fata de e-mail deoarce perioada de timp petrecuta la telefon este clar delimitata. Nici o parte nu este capabila sa faca altceva in timp ce se angajeaza intr-o convorbire cu cealalta, iar timpul petrecut la telefon nu se “amesteca” cu activitati personale intr-o maniera ascunsa. Tehnica ii incurajeaza pe terapeutii CD sa dezvaluie limitari personale intr-un mod care sutine alianta: ” Ei bine , nu mi-am terminat cina si trebuie sa inchid telefonul cam in cinci minute pentru a face ceva. Vreau sa iti fiu de ajutor, dar trebuie ca tu sa-ti asumi o anumita responsabilitate pentru amandoi, urmand planul nostru : a fi ” la dispozitie” sustine de asemenea un model medical care intareste limitele, si nu o trecere treptata sau insidioasa, de lunga durata, a timpului personal in timp petrecut cu un pacient sau o prelungire a timpului de lucru, desi ” a fi sunat ” constituie un eveniment iesit din obisnuit, care cere o intrerupere a rutinei personale si o intoarcere la a fi “la datorie”.

Loc , spatiu si e-mail.

Am mentionat deja modul in care e-mailul violeaza in mod potential limitele prin dezvaluirea locatiei fizice a psihiatrului sau psihoterapeutului in afara orelor de tratament. Locul si spatiul e-mailului pune de asemenea o alta problema atat pentru psihiatru, cat si pentru pacient. E-mailul ca spatiu poate fi locul unde se schimba scrisorile de iubire (si scrisorile de ura), unde ajunge o larga varietate de mesaje de diferite site-uri mentinute la distanta de viata profesionala. E-mailul este si spatiul altor numeroase obligatii profesionale si identitati, al comunicarii cu prietenii si familia si, potential, este un loc al comertului si contabilitatii personale. El poate fi locul in care unele realitati pot avea loc, deseori in graba. Ca urmare, intr-un alt sens, e-mailul nu este doar prea privat, dar nu este nici suficient de privat. Asemenea unei sedinte de psihoterapie intr-o gara, prin utilizarea emailului atat pacientul, cat si terapeutul pot piere spatiul unic, inconfundabil, al solitudinii partiale, al tacerii si linistii ce caracterizeaza psihoterapia eficienta.

E-mailul ridica si alte intrebari legate de intimitate si dezinhibitie, Se spune o anecdota faimoasa despre Melanie Klein care le cerea pacientilor care venea la terapie in timpul vacantelor ei din Padurea Neagra sa se destinda pe patul camerei ei de hotel. Este diferit daca stai in pat, langa partener, si tastezi pe laptop un e-mail catre un pacient? Chiar daca momentul din zi in care acest lucru se intampla nu l-ar face in mod necesar pe pacient sa isi imagineze acest scenariu ( de a fi metaforic si, in anumite moduri chiar literalmente ” in pat” cu terapeutul) portabilitatea e-mailului creaza pentru terapeut sarcina de a mentine o limita mentala a spatiului. Poate exista un impact emotional neasteptat ( inclusiv excitare reciproca) al e-mailurilor care ajung in locuri anterior in afara limitelor, mai ales cu Black Berry si alte sisteme portabile wireless( American Medical Association avertizeaza impotriva utilizarii lor pentru comunicarea cu pacientii datorita securitatii scazute a retelei). Nesiguranta pacientului cu privire la locul in care este pastrat calculatorul, in spatiile intime se poate adauga acestui sentiment de excitare, asmenea modului in care, in cazul apelurilor telefonice dupa program, se poate presupune ca telefonul este langa pat si prin urmare un apel poate intercepta sau suplini relatiile intime ale terapeutului si nevoile sale personale.

In Exploitation Index, Epstein si Simon ( 1990) ii indeamna pe cei care risca o violare a limitelor sa isi inventarieze gandurile acasa si sa determine daca sentimentele, gandurile sau preocuparile lor cu privire la un pacient dat se insinueaza si acolo. Ei sustin ca un atfel de inventar ajuta la protejarea impotriva unei violari a limitelor in viata reala, cum ar fi sedinte tinute in locuri sociale. Gutheil si Gabbard dau exemple de astfel de locuri aflate in afara limitelor – activitati sociale, pranz, masina terapeutului sau a pacientului. In lumina acestor avertismente, dorinta de a trimite un e-mail unui pacient dupa program poate fi un stegulet rosu similar- mai ales de cand e-mailul si tehnologia I-M ofera o modalitate de a satisface instantaneu o astfel de dorinta. Trimiterea unui e-mail in timpul pauzei de pranz din masina, tren , lift, sala de gimnastica sau alta situatie sociala ( toate posibile prin larga disponibilitate a accesului public la internet si a dispozitivelor handheld) este o modalitate de implicare intensa a pacientului in afara sedintei in domenii in care, daca terapeutul si pacientul s-ar fi intalnit accidental, o recunoastere nonverbala politicoasa ( cum ar fi o ridicare din umeri sau un zambet fals) ar fi considerata de obicei suficienta pentru mentinerea aliantei in timp ce se pastreaza cadrul. Accesibilitatea si ” rapiditatea” e-mailului ca mediu de comunicare pot estompa avantajul terapeutului de a sesiza pur si simplu impulsurile de a comunica in afara orei de terapiei fara a trece la act. Similar, pentru mai multi pacienti stabilirea unei “intimitati” de e-mail, scrisa rapid, nu se potriveste cu contractul in prezenta personala, care poate crea sentimente de stanjeneala, neadecvare sau alienare fata de terapeutul prezent.

Desi utlizarea e-mailului in viata moderna a fost criticata pentru ca favorizeaza lipsa de intimitate, de exemplu, prin deconectarea dintre vecini care isi trimit un e-mail in loc sa socializeze, apropierea speciala creata de e-mail ridica de asemenea intrebari cu privire la limitele spatiale ale tratamentului. In Sfaturi pentru medic, in ceea ce priveste tratamentul psihanalitic( 1912) , Freud subliniaza necesitatea ca pacientul sa accepte aranjamentul sedintei psihanalitice, in care el sta intins pe divan, iar terapeutul este asezat in afara campului sau vizual, undeva in spatele pacientului. Pentru Freud, care trata sotiile si fiicele prietenilor lui, aceasta distanta parea a fi spatiul minim necesar pentru a-si desfasura activitatea. Spatiul conteaza ca parte a terapiei: calibrarea distantei, inclusiv a spatiului fizic dintre pacient si terapeut, este cruciala pentru diferentierea rolurilor, permitand literal si metaforic un spatiu de respiratie in care pacientul sa-si aminteasca si sa raspunda prin alte scenarii in care s-a simtit neputincios sau invadat. Emailul eludeaza aparatul social si da impresia ca gandurile sunt ” trimise” de la o persoana la alta, poate cu pretul unei anumite reduceri a distantei si autoritatii.

In descriereape care o faze ” efectului de dezinhibirie online” Suler elaboreaza natura acestei intimitati. El portretizeaza o ” dezinhibitie toxica” ce poate fi activata prin e-mail sau ” punere in act a nevoilor dezgustatoare” exemplificate prin trimiterea unor mesaje scrise impulsiv, furioase sau amenintatoare de catre utilizatori neviolenti pentru care ar fi foarte putin probabil sa faca amenintari in persoana.( sau chiar si la telefon). Suler ofera o explicatie in care prezinta mai multe fatete ale unei astfel de dezinhibitii.

  1. Autonomia disociativa- numele de utilizator poate ascunde adevarata indentitate a cuiva si poate inlatura, prin urmare posibilitatea unei concesinte negative a unui e-mail dezinhibat.
  2. Invizibilitatea- chiar si atunci cand identitatea celui care scrie este cunoscuta, el nu este vizibil fizic pentru receptor si, prin urmare, este protejat de ceea ce ar putea fi o confruntare dificila sau jenanta.
  3. Asincronicitatea- deoarece mesajele online pot fi ignorate nedefinit, presiunea pentru o reactie imediata la ceva spus este inlaturata si,
  4. Minimizarea statului si autoritatii ( asa cum am discutat mai sus).

 

Acesti factori din ” dezinhibarea online” se bazeaza pe acel ” nicaieri” al e-mailului, desi utlizatorul se afla undeva, tastand un mesaj, nu exista nici o locatie stabilita pentru livrarea acelui mesaj. Ceilalti doi factori descrisi de Suler ce pot fi deosebit de relevanti pentru implicatii psihanalitice ale e-mailului, introiectii solipsiste si imaginatie disociativa, sunt legati, asa cum vom demonstra mai jos, de identificarea proiectiva,

Identificarea proiectiva este un tip de influenta exercitata de un pacient asupra analistului si in care pacientul vede aspectele intorelabile ale personalitatii si comportamentului sau ca apartinand analistului. Asa cum a fost initioal descrisa de Melanie Klein si teoreticienii relatiilor de obiect, identificarea proiectiva se diferentiaza de transfer si de simpla proiectie prin faptul ca identificarea proiectiva poate provoca in mod direct tocmai comportamentul si sentimentele pe care pacientul le-a atribuit analistului in mod defensiv.In Love and Hate in the Analytic Setting( 1996) Gabbard numeste acest aspect intersubiectiv al experientei terapeutului o ” forta straina eului care este simtita ca deosebit de nefamiliara”.

S-ar parea atunci ca identificarea proiectiva poate fi o forta care impiedica psihanaliza, un fel de transfer in afara controlului in care sentimentele proiectate revin la pacient sub forma profetiilor negative autoimplinite despre modul in care va merge terapia. Dar scriitori ca Ogden simt ca identificarea proiectiva si identificarea introiectiva corespunzatoare sunt activitati importante pentru crearea a ceea ce el numeste ” al treilea analitic”. Pentru Orgen, identificarea proiectiva si cea introiectiva implica un proces  de a da si a primi in care fiecare participant are acces la experienta celuilalt si a lui insusi, fiind activitati si prezenti in terapie. Acest proces dialectic creaza un ” al treilea ceva” , fara de care psihanaliza nu poate continua. Introiectia in aceasta perspectiva este incorporarea unei noi intelegeri de sine in credintele si imaginile de sine care au fost aduse in terapie si antrenate atat constient, cat si inconstient.

In viziunea lui Ogden asupra identificarii proiective si introiective ca fiind importanta si structurata pentru psihanaliza si terapia psihodinamica ( si nu obstructiva sau de nedorit) , e-mailul poate fi vazut ca interferand cu acest proces. Observatiile lui Suler ( 2004) cu privire la introiectia solipsista si imaginatia disociativa sunt deosebit de relevante. Procesele identificarii introiectiv-proiective depind de o interactiune subtile intre ceea ce a fost spus si urmarit ” cu adevarat” de analist.

In contrast, o introiectie solipsista apare in “vidul” cyberspatiului, fara o interactiune in timp real si fara ca realitatea obiectiva a unei alte persoane sa se opuna experientei subiective a proiectiilor si introiectiilor, Prin urmare, e-mailul poate sa stearga limitele dintre propiile ganduri si gandurile care emana de la Celalalt ( analistul, prin ecranul computerului).       Asa cum scrie Suler:

,,,multi oameni duc acest timp de conversatii in imaginatie de-a lungul zilei. Oamenii fastameaza despre un flirt, se cearta cu seful sau se confrunta onest un prieten cu modul in care simt…Comunicarea text online poate duce la tapiserie psihologica introiectata in care mintea unei persoane tese aceste jocuri de rol din fantasma, de obicei inconstient si cu o dezinhibitie considerabila.

In cazul pacientilor mai grav bolnavi, aceasta poate duce la extreme ale derealizarii si depersonalizarii, dar chiar si in cazul pacientilor cu o functionare inalta e-mailul poate estompa in mod artificial realitatea si fantasma. El poate da nastere si ” imaginatiei disociative” cu clivaj al unui anumit aspect al sinelui care comunica in principal pe calea e-mailului. Riscul e-mailului de a stimula o regresie neterapeutica atat in cazul pacientilor cu o functionare mai primitiva, cat si in cazul celor cu functionare mai inalta, pare a fi legat de absenta din e-mail a indicatorilor faciali si a prezentei fizice a unei alte persoane, asa cum se va descrie in continuare.

 

Expresiile faciale si e-mailul

Exista si o arie extinsa a literaturii cu privire la natura empatiei in psihiatrie, si mai recent, cu privire la baza neurobiologica a legaturii ematice dintre terapeut si pacient. Problema modului in care empatia cu baze fiziologice poate fi mediata de expresiile faciale ale pacientului si terapeutului aflati in relatie unul cu celalalt este inca explorata. Printre numeroasele descoperiri recente incitante din acest domeniu se afla si descrierea ” neuronilor oglinda”. Acesti neuroni fac parte din retele neurale activate in momentul in care unei persoane i se cere sa evalueze propia stare emotionala atunci cand priveste o imagine faciala sau sa discearna starea emotionala a persoanei reprezentate in imagine. Investigatiile functioanale prin rezonanta magnetica ( Rmri) au masurat ceea ce pare a fi suprapunere importanta in regiunile neuroanatomice activate de aceste sarcini aparent separate.A vedea emotiile celeilalte persoane ca expresii faciale are anumite legaturi inextricabile si importante cu intelegerea emotiilor acelei persoane si ale celor proprii. Acesta ar fi cu siguranta un argument pentru rolul central al interactiunilor fata-in-fata in psihoterapie, o fateta absenta din e-mail, ceea ce face din  e-mail o forma de tratament surogat.

Gratie si email

Tacerea, ca si alte raspunsuri care nu pot fi puse in cuvinte, cum fi rasul, au semnificatii care trec dincolo de o absenta a judecarii sau a reactiei- pentru a include expresiile unei solidaritati intangibile, dar vitale, intre pacient si terapeut. Un moment de tacere din partea terapeutului in urma unei dezvaluiri dureroase nu este in mod necesar un gest nepasator. Tacerea poate semnifica si poate fi perceputa ca un raspuns empatic – un act vorbitor care transmite intelegerea profunda de catre terapeut a faptului ca nu se poate spune nimic care sa fie la fel de important ca propiile cuvinte ale pacientului.

Poate ca mai ales pentru pacientii cu inclinatii religioase sau spirituale, tacerea ca interventie terapeutica poate permite starea de gratie- sentimentul de a fi vindecat, acceptat si peste toate, a fi vazut. Rasul poate avea un efect similar, studii recente sugerand ca rasul poate conferi un sentiment de a fi inclus intr-o alianta terapeutica, un sentiment al spatiului analitic care se intersecteaza cu realul intr-un mod pozitiv. Asa cum evidentia Freud in Cuvantul de spirit si relatia lui cu inconstientul, rasul si tensiunea tacerii , care deseori il precede, sunt ambele de o importanta cruciala pentru a avea acces la materialul inconstient al psihanalizei, la fel de importante ca visele si in alte moduri similare acestora. Din descrierea sa nu pare ca acest proces poate fi separat de crearea unui moment in timp pentru ora de tratamet in timpul caruia rasul sau tacerea pot avea loc ca evenimente in timp real versus simbolurile ” LOL” din mediul mut, lipsit de corp, al e-mailului.

In psihoterapie starea de gratie poate fi inteleasa intr-un mod diferit- in termenii respectului si grijii demonstrate de acte din partea terapeutului care protejeaza limitele si arata o mare atentie fata de modul de a gestiona apropierea si distanta. In discutia limitelor si a atingerii fizice realizata de Gutheil si Gabbard este descris modul in care pot fi respinse avansurile fizice ale pacientului, ramananc pe terenul medico-legal sigur.

Persona si e-mailul

Conceptul de persona a fost explorat pe larg in teoria literara, de la analiza vocii homerice la utilizarea sa in poezia moderna a lui Yeats, Eliot, Stevens, si la numeroase scrieri despre filmul din 1996 cu influenta psihanalitica a lui Igmar Bergman, Persona . La fel, gandirea jungioana atribuie bogate semnificatii acestui cuvant, localizand conceptul de sine in persona ca centru al schimbarii in psihanaliza.

In psihiatrie, persona poate cuprinde urmatoarele: perceperea de catre pacient a identitatii si rolului terapeutului : tonul si cuvintele alese de terapeut, reflectand atat conceptul de sine al terapeutului, cat si ceea ce este trezit de un anumit pacient si, in sfarsit, vocea terapeutica. Confuzia de rol poate rezulta din transgresari ale granitelor fizice, asa cum s-a descris mai sus si in articolul scris de Gutheil si Gabbard, dar si din fluiditatea potential periculoasa a ” sinelui scriitor manifestat prin e-mail.

Coeziunea si durabilitatea vocii terapeutice pe care o utilizam aici pentru a ne referi la modul distinctiv al unui clinitician de a isi exprima gandurile, a obtine informatii si, in general, de a fi cu pacientul poate fi cel mai important aspect care face terapia sa aiba sens pentru pacient. Acest element al terapiei a fost deseori caracterizat drept stil. Auzirea vocii terapeutice este o parte a procesului de mentalizare, parte a modului in care un pacient in psihoterapie dezvolta un eu observator imaginandu-si, initial, in diferite scenarii, ce ar gandi sau ce ar spune terapeutul. Aceasta este vocea dupa care se face doliu atunci cand se incheie terapia. Unii terapeuti sunt scriitori deosebit de buni,  capabili sa exercite o abilitate neobisnuita de a-si controla si personaliza vocile prin intermediul cuvantului scris, si acesti terapeuti pot simti ca scrierea unui e-mail le poate permite inca sa aiba o voce distincta. Totusi, in acesta cazuri, pacientul poate trai experienta autorului ca o intruziune in experienta sa de a incerca pur si simplu sa utilizeze terapia.

Tangibilitate si e-mail

Ce fac pacientii ” cand ies din terapie?” De ce doliul si un sentiment de pierdere acompaniaza paroape orice incheiere, indiferent de succesul sau esecul terapiei ca tratament? Pacientul nu ar putea fi blamat pentru ca spune, asemenea lui Woddy Allen, ” dupa treisprezece ani de analiza, anumite caracteristici ale mele sunt fara indoiala diferite acum. Aveam douazeci si doi de ani cand am inceput , acum treizeci si cinci.”

Utilizarea e-mailului in psihoterapie ar putea scurtcircuita in mod discutabil aceasta intrebare in detrimentul pacientului. Atunci cand se afla blocat existential intr-o pozitie din care trebuie sa raspunda individual acestei intrebari, deseori printr-o relatie privata asupra cresterii si schimbarii personale, tangibilitatea terapiei este controlata de pacient si ajuta pacientul sa reclame independent orice a fost realizat in activitatea terapeutica.

Pacientul poate da orice forma rezultatului tangibil al terapiei. Intangibilitatea tranzactiei dintre psihoterapeut si pacient este pastrata in continuare de excluderea darurilor si a serviciilor din relatia terapeutica.

Bibliografie:

Benton, R,J ( 2005) Empathy, intimacy and the psychoanalytic space; empathy and intimate strangers, Psychoanalytic Review, 4, 637-48

Bhuvaneswar, C.G., Sanders, K.M, Beresin, E.V, &Stern, T.A ( in press), Diary of a pager, using jurnal writing in emergency psychiatry training, Academic Psychiatry.

Calbring P, Ekeselius, L, &Andersson , G( 2003), Treatmetn of panic disorder via the Internet, a randomized trial of CBT vs. applied relaxation, Jurnal of Behaivior Therapy and Experimental Psychiatry , 2, 129-40.

Carrard , I, Rouget, P. , Fernandez- Aranda, F, Volkart, A.C., Damoiseau, M& Lam, T ( 2006). Evaluation and deplyment of evidence based patient self-management support program for bulimia nervosa. International Jurnal of Medical Informatics Jan, 75, 101-9.

Axelrod, D, Cummiff, R, Lloyd, D. , Mulholland, D, (Writers) & Barnhizer, D, 1971.Dick Cavett interviews Woody Allen In J. Gilroy ( producer), The Dick Cavettt Show. New York : American Broadcasting Systme. Preluat in 7 iulie 2008 de pe Youtube. http://youtube.com/watch?v_ss8fyikirdo).

Epsein, R.S.& Simon, R.I, 1990, The Exploitation Index, an early warning of indicator of boundary violations in psychotherapy, Bulletin of the Menninger, 54, 540-65

Freud ( 1912-2004) Sfaturi pentru medic in ceea ce priveste tratamentul psihanalitic. In Opere, vol 11, Editura Trei.

Freud ( 1913-2000), ” Animism, magie si atotputernica gandirii” in Totem si Tabu. Cateva corespondente intre viata sufleteasca a salbaticilor si cea a nevroticilor , Opere, vol 4, Editura 3.

Freud ( 1905-2002_ Cuvantul de spirit si raportul sau cu inconstientul, Opere, vol8 , Editura Trei.

Freud (1905-2002) Cuvantul de spirit si raportul sau cu inconstientul, Opere vol 8 , Editura Trei.

Frueh, BC.Monnier, Grubaugh, A.l, Elhai, JD., Yim, E., Knapp, R. Therapist adherence and competence with manualized cognitive behaivioral therapy for PTSD delivered via videoconferencing tehnology, Behaivior Modification, 31, 856-66.

Frued, BC, Henderson, Myrick, H 2005, Telehealth service delivery for persons with alcoholism, Jurnal of Telemedicine and Telecare, 11, 372.

Gabbard GO (1996), Love and hate in the analytic setting. New Jersey, Jason Aranson Inc.

Goldstein, Clarrification of projective identification. American Jurnal of Psychiatry, 148, 153-61

Goode, E. ( 1999, January 12). Return To the Couch: A Revival for Analysis, The New York Times , Science section.

Gutheil, TG. & Gabbard ( 1993), The concept of bounderies in clinical practice.Theoretical  and risk-management dimensions. American Jurnal of Psychiatry 150: 188-96

Hargittai, E, ( 2007). Whose space? Differences among users and non-users of social networks sites. Jurnal of Computer-Mediated Communications, 13, article 14,

Hassenstab, J, Dziobek, I, Rogers, K, Wolf, O,T.& Convit, A, ( 1995), Knowing what others know, feeling what others feel : a controlled study of emphaty in psychotherapists. Jurnal of Nervous and Mental Disease. 195, 277-81.

Hilty, DM, Cobb, HC, J.D, Bourgeois, JA, & Yelloelees, PM, ( 2008). Telepsychiatry reduces geographic Psysician disparity in rural settings, but is it financially feasible because of reimbursement ? Psychiatric Clinic of North American, 3, 85-94.

Jacobs, Jane, ( 1961), The death of Life of Great American Cities, New York.: Vintage.

James, (1998), Community organizing by email, needle exchange mobilization example. AIDS Treatment News, 294, 6-8.

Kaldo-Sandstrom, V, Larsen, HC, & Andersson, g 2004, Internet-based cognitive- behaivioral self-help treatment of tinnitus, clinical effectiveness and predictors of outcome. American Jurnal of Audiology, 1, 185-92.

Kane, Sandz, DZ Guidelines for the clinical use of electronic mail with patiences, Jurnal of the American Medical Informatics Association 1998

Kawachi, I. Social capital and community effects on population and individual health. Annals of the New York Academy of Science. 1999.

Klein, B, Richards, J.C, & Austin, DW ( 2006). Efficacy of internet therapy for panic disorder. Jurnal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 213-38.

Lingiardi, V( 2008). Playing with unreality. Transference and computer. International Journal of Psychoanalysis, 89, 111-126.

Marci, C.D. Moran, E.K, & Orr, S.P ( 2004). Psysiologic evidence for the interpersonal role of laughter during psychotherapy : Journal of Nervous and Mental Disease. 192, 689-95.

Marci, C.D. Moran, E.K, & Orr, S.P ( 2007). Psysiologic correlates of perceived therapist empathy and social-emotional process during psychotherapy. Journal and Nervous and Mental Disease. 195, 103-11.

Morgan, R.D, Patricj, A.R.& Magaletta, PR ( 2008). Does the use of telemental health alter the treatment experience? Inmates perceptions of telemental health versus face-to-face treatment modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 76, 158-62.

Murray, C.K, Mody, R.M, Dooley, DP  et al ( 2006). The remote diagnosis of malaria using telemedicine or e-mailed images. Military Medicine , 171, 1167-71.

Peterson, M,  & Beck, RL. ( 2003). E-mail as an adjunctive tool in psychotherapy. Response and Responsibility. American Journal of Psyhotherapy, 57, 168-81.

Raczek, M, & Howard, R 2007, Delusional experience of self as reciver of email in schizoaffective disorder. International Journall of Geriatric Psychiatry. 22, 496-7.

Recupero, P.R, and Rainey, Se. ( 2005). Informed consent to e-the-rapy. American Journal of Psychotherapy, 59, 319-31.

Regan, T, ( 2008, March 13). Obama campaign skewers Clinton -mail statement. The NPR News Blog. Peluat la 16 martie 2008 de la http://www.npr.org/blogs/news/2008/03/obama_campaign_skewers_clinton.html.

Reeves, PM. 2000.Coping the cyberspace : the impact of internet use on the ability of HIV- positive individuals to deal with their illness. Journal of Health Communication, 5 Supplement, 47-59.

Silk, K, & Yager, J ( 2003). Suggested guindelines for E-mail communication in psychiatric practice. Journal of Clinical Psychiatry , 64-7.

Renik, O ( 2006). Practical Psychoanalysis for therapists and patients. Othe press : San Francisco.

Schulte-Ruther, M, Markowitsch, H,J, Fink, G.R, & Piefke, M ( 2007). Mirror neuron of theory of mind mechanismsinvolved in face-to-face interactions: a functional magnetic resonance imagining approach to emphathy. Journal of Cognitive Neuroscience 19m 1354-72.

Shaw, B, Han, J, Y, Kim, E, Gustafson, D, Hawkins, R, Cleary, J, Mc Tavish, F, Pingree, S, Elianson, P, & Lumpkins, C ( 2007). Effects of prayer and religious expression within computer support groups on woman with breast cancer. Psycho-Oncology, 16, 676-87.